Dane uczestników do oświadczenia

naglowek

Dane uczestników indywidualnych

 

Lp.

Nazwa

Wypełnia Uczestnik/czka Projektu
”Żłobek BAYEREK”

(wypełnić tylko pola nie poszarzone)

1.

Kraj

 

2.

Rodzaj uczestnika

 

3.

Nazwa instytucji

 

4.

Imię

 

5.

Nazwisko

 

6.

Pesel

 

7.

Seria i numer dowodu osobistego

 

8.

Płeć

 

9.

Wiek w chwili przystępowania do projektu

 

10.

Wykształcenie

 

11.

Województwo

 

12.

Powiat

 

13.

Gmina

 

14.

Miejscowość

 

15.

Ulica

 

16.

Nr budynku

 

17.

Nr lokalu

 

18.

Kod pocztowy

 

19.

Obszar według stopnia urbanizacji (DEGURBA) – podkreślić właściwe

1 - obszar gęsto zaludniony.

2 - obszar o średniej gęstości.

3 - obszar słabo zaludniony.

20.

Telefon kontaktowy

 

21.

Adres e-mail

 

22.

Data rozpoczęcia i zakończenia udziału w projekcie

 

23.

Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu podkreślić właściwe

- osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy,

- osoba długotrwale bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy,

- osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy,

- osoba bierna zawodowo,

- osoba pracująca,

- Zatrudniony w: (podać dokładną nazwę i adres pracodawcy):

.......................................................................................

.......................................................................................

........................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

24.

Wykonywany zawód

 

25.

Miejsce pracy

 

26.

Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w projekcie

 

27.

Inne rezultaty dotyczące osób młodych (dotyczy IZM - Inicjatywy na Rzecz Zatrudnienia Młodych)

 

28.

Zakończenie udziału osoby w projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa

 

29.

Rodzaj przyznanego wsparcia

 

30.

Data rozpoczęcia/zakończenia udziału we wsparciu

 

31.

Data założenia działalności gospodarczej

 

32.

Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej

 

33.

PKD założonej działalności gospodarczej

 

34.

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
podkreślić właściwe

TAK          /          NIE

35.

Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
podkreślić właściwe

TAK          /          NIE

36.

Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu
podkreślić właściwe

TAK          /          NIE

37.

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
 podkreślić właściwe

TAK          /          NIE

38.

Przynależność do grupy docelowej zgodnie RPO WP 2014-2020 /zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu
podkreślić właściwe

TAK          /          NIE

39.

Numer konta bankowego

 

40.

Data urodzenia

 

41.

Imiona rodziców/opiekunów

 

42.

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej
podkreślić właściwe

TAK          /          NIE

43.

Migrant
podkreślić właściwe

TAK          /          NIE

44.

Osoba obcego pochodzenia
podkreślić właściwe

TAK          /          NIE

45.

Osoba z niepełnosprawnościami
podkreślić właściwe

TAK          /          NIE

 

Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych świadczeń.

 

 

…..………………………………………

                         ……………………………………………

     MIEJSCOWOŚĆ I DATA

               CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

 

 

 

Inne incjatywy: